На латински език: Abortus spontaneus
На английски език: Miscarriage, Spontaneous abortion
Определение: Абортът представлява спонтанно или предизвикано прекратяване на ранна бременност, преди плодът да е станал способен за живот извън матката. Според предишни определения за граница между аборт и мъртвораждане се е приемало прекъсване на бременността преди 28-ма гестационна седмица (г.с.), тегло на плода < 1000 гр., ръст <35 см. (при аборта). В повечето европейски страни аборт е прекъсване на бременността преди 20-та г.с., тегло на плода < 500 гр. От 2009 година в България за аборт се приема прекратяването на бременността преди 22 г.с., когато плодът не показва признаци на живот, тегло < 600 гр.
Спонтанният аборт се предизвиква от естествени причини, без външна намеса.
Класификация на абортите:
I. Спонтанен аборт:
1. Ранен – до 12 г.с.
2. Късен – 13-20 г.с.
II. Изкуствен аборт:
1. По желание – до 12 г.с.
2. По медицински показания – до 20 г.с. В някои случаи може да се направи и по-късно, ако се застрашава животът на майката.
3. Криминален аборт.
III. Специфични форми на аборт:
- „кухо яйце“ (blighted ovum) – настъпва оплождане, образува се плоден сак, но в него няма ембрион;
- задържан аборт (missed abortion) – плодът загива, но не се изхвърля, остава в матката;
- хабитуален (привичен аборт) – два и повече последователни аборта;
- фебрилен аборт, септичен аборт – аборти, усложнени с инфекция.
Епидемиологични данни: Честотата на установените спонтанни аборти е 10-15%. Тя трудно може да се определи, тъй като абортът може да протече като по-обилна закъсняла менструация и да се пропусне, може изкуствен аборт да се отчете като спонтанен и др.
Етиология: Причини за спонтанен аборт могат да бъдат:
- хромозомни аномалии на плода – тризомия, анеуплоидия;
- малформации на плода – аненцефалия и др.;
- анатомични причини – напр. аномалии на матката (недоразвита/хипопластична матка, двурога матка, и др.), истмико-цервикална недостатъчност (причина за късни аборти), сраствания в матката (синдром на Ашерман – след хирургични интервенции в кухината на матката, тазова възпалителна болест и др.), миоми;
- патология на плацентата – отлепване, предлежаща плацента;
- инфекции – морбили, рубеола, грип, бактериална вагиноза, токсоплазмоза и др.;
- ендокринни причини (рядко) – диабет, хипотиреоидизъм, нарушена функция на жълтото тяло, поликистозни яйчници и др.;
- имунологични причини – напр. антифосфолипиден синдром;
- други фактори – радиация, химични вещества, стрес и др.
Патоанатомия: Ембрионът заедно с плодния сак частично или пълно се изхвърля навън. Това става на фона на атрофия и некроза на хориалните въси и отлепването им от променения ендометриум. Постепенно хормоналните нива намаляват. Хистологично се откриват изменени хориални въси и ендометриум с децидуална реакция (децидуалната реакция е отговорът на ендометриума към бременността). В ендометриума се оформят зони на тромбоза, некроза, възпаление.
Рядко ембрионът и плодните обвивки може да се капсулират с кръв, при което се получава плътна маса, приличаща на старо месо – карнеозна/месоподобна мола (мола на Breus). Плодът може и да се задържи и да изсъхне, да се мумифицира – fetus papyraceus.
Ранният спонтанен аборт протича едноетапно – ембрионът и плодният сак се отделят заедно. При късния аборт първо става изгонването на плода, а след това се отделя плацентата, което наподобява механизма при раждане.
Клинична картина: Основните клинични симптоми на спонтанния аборт са кръвотечението и болката:
- кръвотечение – получава се при отлепването на хориалните въси. То може да е с различна сила и цвят. Не всяко кървене води до аборт. То може да е преходно и да настъпва по време, отговарящо на овулацията и менструацията преди бременността. Кръвотечение може да има и при наличие на цервикален полип, колпит и др. При кървене е задължителна консултацията с акушер-гинеколог.
- болка – ниско в корема, супрапубично и в кръста. Може да е постоянна или с коликообразен характер. Обикновено се усеща след изкървяването и е по-силна преди аборта.
Клинични форми (стадии):
- заплашващ аборт (abortus imminens) – при него размерът на матката отговаря на срока на бременността, няма изменения в маточната шийка, има слаба болка и оскъдно кървене.
- започващ аборт (abortus incipiens) – настъпват промени в маточната шийка и в цервикалния канал, по-изразени са оплакванията (болка и кървене).
- аборт в ход (abortus progrediens) – матката отговаря на срока на бременността или е по-малка, има силна болка и кървене, в цервикалния канал може да има части от плодния сак. В този случай вече абортът не може да се предотврати.
- инкомплетен аборт (abortus incompletus) – матката е по-малка от очакваната за съответния срок, части от плода и обвивките са изхвърлени извън кухината на матката.
- комплетен аборт (abortus completus) – почти всички плодни части са изхвърлени, болката и кървенето спират, цервикалният канал се затваря.
Усложнения: Ранни:
- разкъсване на стената на матката;
- кръвоизлив – анемия, намален обем на циркулиращата кръв;
- инфектиране.
Късни:
- оформяне на сраствания в маточната кухина (синдром на Ашерман);
- нарушен менструален цикъл;
- безплодие;
- усложнена следваща бременност.
Диагноза: Поставя се въз основа на:
- определяне срока на бременността;
- анамнеза – наличие на някой от характерните симптоми, данни за предшестващи аборти, наличие на рискови фактори;
- гинекологичен преглед;
- ехографско изследване – откриване или не на плоден сак, детски сърдечни тонове;
- изследване на хормонални нива в динамика – бета-фракцията на човешкия хорионгонадотропин (hCG), прогестерон и др.;
- определяне на кръвна група и резус-фактор и при нужда – профилактика с анти-Д гамаглобулин;
- периферна кръвна картина – за определяне степента на кръвозагубата.
Диференциална диагноза: Диференциалната диагноза на спонтанния аборт включва:
- на първо място – ектопична бременност – наличие на атипични симптоми, може да има хемоперитонеум. Ехографското изследване показва липса на плоден сак в маточната кухина при високи нива на хорионгонадотропина. При хистологичното изследване на материал от маточната кухина се открива децидуална реакция на ендометриума, но липсват хориални въси;
- гроздовидна бременност – матката е с по-големи размери от очакваните за гестационната възраст, симптомите на бременността са изявени, наличие на характерен ехографски образ;
- полипи;
- тумори.
Лечение: При заплашващ и започващ аборт се цели задържане и завършване на бременността. Режимът е на легло. Медикаментозното лечение включва спазмолитици (папаверин), хормонални препарати (прогестеронът понижава тонуса на маточната мускулатура и има имуномодулиращо действие), магнезиеви препарати (магнерот, магнерич), витамини.
При аборт в ход и инкомплетен аборт процесът трябва да се довърши – използват се кюрета или вакуум-канюла.
Комплетният аборт изисква наблюдение и профилактика на усложненията.
При късен аборт и пукнат околоплоден мехур без промени в маточната шийка, се прилагат простагландини, които стимулират скъсяването и разширяването й.
При истмико-цервикална недостатъчност се прилага серклаж – поставя се циркулярен шев на границата влагалище-маточна шийка и се стяга. При нормално протичане той се маха при достигане на 36-та гестационна седмица или при започване на маточни контракции.
Профилактика: Профилактиката на аборта включва качествени пренатални грижи, контрол и лечение на системните заболявания, ограничаване на рисковите фактори (алкохол, тютюнопушене, наднормено тегло, стрес, различни медикаменти, инфекции, радиация и др.).
